Pflegebox beantragen - 2 - Pflegehilfsmittel gratis bestellen bis 60 Euro

Anrede

Vor- und Nachname des Versicherten*

Vorname Nachname

Anschrift des Versicherten*

Straße und Hausnr. Anschrift Zusatz Ort PLZ

E-Mail*

Telefon

Pflegegrad*

Hidden

KN-Nr der Versicherung

Die Kenn-Nummer der Kranken- bzw. Pflegekasse finden Sie auf Ihrer Versichertenkarte immer unten links neben Ihrer Vericherungsnummer

Krankenkasse/Region

Bitte den Namen der Krankenkasse und die Region angeben. Z.B. "AOK Rheinland".

Versichertennummer

Ihre persönliche Versicherungsnummer finden Sie auf Ihrer Versichertenkarte unten in der Mitte der letzten Zeile.

Geburtsdatum

Haben Sie eine Pflegeperson?

Wenn Sie eine Pflegeperson oder Betreuer/in haben, füllen Sie bitte dessen Kontaktdaten aus.

Vor- & Nachname der Pflegeperson

Vorname Nachname

Anschrift der Pflegeperson

Anschrift Ort PLZ

E-Mail der Pflegeperson

Telefon der Pflegeperson

Die Pflegeperson ist als Betreuer*in: